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  我们都知道,《伤寒论》中有一个小柴胡汤,是一首常用方,在仲景全论113方中使用率最高,运用范围最广,疗效也非常好。今时不少医家喜用小柴胡汤,且其临床应用范围不断扩大。我的观点是,一定要对证用方,方证相应,疗效最高。

  我临床常用小柴胡汤,我的体会是,此方确实好用,能治疗的病种极广。当然,这就要求我们能正确认识小柴胡汤。

  一、小柴胡汤擅长治疗半表半里证

  小柴胡汤证,在伤寒六经辨证中属于少阳。其病机为半表半里,寒热虚实夹杂。在三阳表证的病机变化中,它可以外达出表,亦可内陷入里。

  小柴胡汤证有两组主证,一为往来寒热,代表病在半表的病机;一为口苦、咽干、目眩(实即包括胸胁苦满、不欲饮食、心烦喜呕等肝胆火郁证),代表病在半里的病机。前者可视为少阳半表证,后者可视为少阳半里证。

  为什么会出现半表半里证?分析其原因,或由太阳失治、误治而来;或由阳明病转入。

  但无论半表半里证的病机从何而来,只要邪在半表半里,便可投以小柴胡汤治疗,使病邪透达于外,不致内陷入里。

  我的理解是:一方面,邪在表,可以用小柴胡汤,因为此方能外达透邪,阻断病邪内陷的作用;另一方面,邪在里,也可以用小柴胡汤,因为此方能转枢气机,使里邪自少阳而解。换句话说,不管是表证还是里证,应用小柴胡汤都是举足轻重的。

  二、小柴胡汤亦能治杂病

  小柴胡汤能治半表半里证,同时,还治寒热虚实夹杂诸证。从临床来看,小柴胡汤适合于治疗一些杂病,甚至能通治诸病。

  从临床来观察,小柴胡汤证可以涉及到肝胆、脾胃、心、肾、肺等多个脏腑系统。从现代医学来看,诸如心血管系,肺系,消化系,以及部分神经系疾病都有小柴胡的适应症。

  从宏观病机看,诸如以肝胆为中心,波及脾胃,影响肺气,累及心神,扰乱肝魂,困扰胃肠……举凡兼表之虚证,兼里之实证,或挟痰,或挟饮,或气滞,或兼瘀,涉及的病种可能极多,若能用小柴胡汤权宜应变,都可灵活应用。

  小柴胡汤治外感表证,既可攻邪,又可扶正。小柴胡汤的组方有收有散、有功有补,用其治疗杂病是不可多得的良方。举凡表里失和,营卫不谐,脾胃不和,肝胆不利,肺气失宣,胸阳不畅,阴阳失衡,气血不调等病机,所出现各脏腑的疾病,皆可用小柴胡汤宣畅三焦,运转气机。

  三、但见一症便是,不必悉俱

  有的医家认为,只要见到“口苦,咽干,目眩”或“往来寒热,胸胁苦满,不欲饮食,心烦喜呕”中的任何一个症状,即可投以小柴胡汤。我的观点是,如此用方有失其偏。

  为什么?一则,小柴胡汤不仅仅是祛邪之方,方中还有党参、半夏、姜、枣、甘草,能调和补益。由此说,小柴胡汤不能用于一派实火之证;二则,小柴胡汤的目的是枢转少阳,使表邪向外散,使里虚得补。由此说,小柴胡汤是透达外邪、调理脾胃、调和营卫的一个方子,治疗邪在半表半里而偏于表证最为适合。

  那么,如何理解仲景所谓的:“但见一症便是,不必悉俱。”呢?我的观点是,“上焦得通,津液得下,胃气因和”,这才是“但见一症”的最好注脚。

  四、小柴胡汤证出现往来寒热的病机分析

  当邪气在半表半里时,最容易出现的症状就是往来寒热。何谓往来寒热?历代诸家包括现代多种教材都认为:“热来寒往,寒来热往,恶寒与发热交替出现”。我从临床来观察,应该是间歇性出现的恶寒发热或但热不寒。一定要突出其间歇性。

  从临床来看,无论是因风寒转入少阳者;饮食伤及肠胃者;妇人或男子热入血室;还是少阳痉病者等,都会出现往来寒热。

  为什么会出现往来寒热?其病机是什么?有医家认为:邪气“出于阳争则恶寒,入与阴争则发热”,这个解释有些牵强,而且无法有效指导临床。

  我尝试从两个方面来理解:其一,从六经角度认识,少阳经内藏少火,主持着人体正常生升之气,条达舒展是为常。若少阳阳气较弱、抗邪无力,就会导致发热间歇性出现。其二,太阳主表,表邪外袭,正气不能胜表邪而透达则恶寒,正邪交争于表则恶寒发热发作。

  那么,如何用小柴胡汤治疗热病呢?从临床来看,若非间歇性发热,而是持续性的发热恶寒,那么,身痛无汗者用麻黄汤,有汗脉缓者用桂枝汤,二者并见但证轻则予二者合方而小其制。若持续的但热不寒则用白虎剂,腑实潮热则用承气类。

  若间歇性的发热恶寒或但热不寒,此类症状最为常见,再辨清内无里实,外无表证,即可选用小柴胡汤。

  小结

  显然,小柴胡汤不能包治百病,但其能治疗的病种却是非常多的。有学者研究发现,小柴胡汤证出现以女性为多,春季多见,30-50岁为高峰。我的观点是,不必拘泥于这些。临床所见,男性亦多见小柴胡汤证,且四时及任何年龄段都不少见少阳病。只要病机属于半表半里之证,即可用上小柴胡汤。

  当代大医余国俊谈到:“江尔逊老中医临证四十余年,崇尚仲景理法,擅用经方,而以小柴胡汤为尤。他认为,统观全部经方,当以小柴胡汤之适应范围最广。而运用之妙,存乎一心。在他的临床生涯中,除了遵循传统,用小柴胡汤治少阳正证、变证、热入血室等显明昭著的适应证之外,还匠心独运,别开生面,广泛而卓有成效地施用于虚人感冒、产后郁冒、黄疽、盗汗、颈项强、便秘、咳嗽、瘀血发热、疖腮等病证,屡获良效。”

  小柴胡汤虽然药只七味,但配合非常精妙。从方证来看,外则连肌表,内则合脏腑,横可调表里,竖可理三焦,用于治疗杂病,确可达到左右逢源的效果。这也是小柴胡汤临床应用非常广泛的真谛所在。

  好方亦不能滥用。一切药方都要适合病机,否则必无良效。若应用范围超出了小柴胡汤的病机范围,就属于滥用了。当然,为了扩大小柴胡汤的应用范围,还可以加味或合方应用,这样对应的病机更广,更容易取效。(文/董洪涛)

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